原标题：【新观察】用新科技防控慢性病
——从“治疗为主”到“预防为主”的阳曲实践
阳曲县医疗集团特聘北京301医院肝胆胰外科专家王彦斌教授（中）进行教学查房。本报通讯员摄
阳曲县医疗集团相关负责人与慢病管理中心工作人员应用数智平台智能分析近期慢病筛查与管理情况。本报记者邬帅莉摄
4月12日，2025年度全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展会议在浙江省杭州市举行。会议展示推介了全国2024年度推进医改，服务百姓健康“十大新举措”。太原市阳曲县“创新慢性病综合防控，推进医疗健康供给侧结构性改革”成功入选，成为全国唯一获此殊荣的县级单位。
随着人口老龄化加剧和生活方式改变，慢性病已成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题。作为山西省首批医改试点县，阳曲县直面基层医疗资源分散、防控体系薄弱、群众健康意识滞后等难题，创新实施县乡一体化慢病管理模式，坚持政府、部门亲自谋划、亲自推进为主导，村民健康自治小组自我管理为基石，构建了“五早两防+数智赋能+县乡村民四级联动”的县域慢性病防控新体系，将防控关口大幅前移，真正实现了从“治疗为主”向“预防为主”转变。
目前，阳曲县糖尿病与高血压规范管理率均达到80%以上，远高于国家基本公共卫生要求的64%，并在全国率先开展县域全人群慢阻肺管理工作。四大慢病重大专项技术总师、中国科学院院士陈竺今年1月在我省调研时指出，阳曲县慢病管理试点工作让人振奋，其整体慢病防治体系已经有了很好的框架。
体制机制革新
织密全民健康防护网
“晚餐以蔬菜为主，尽量少吃主食，蛋白质放在早餐或午餐效果更好。”4月29日下午，阳曲县高村乡北白村卫生室内欢声阵阵，健康教练韩木羚正耐心点评村民健康自治小组成员的“健康作业”。档案柜里，一摞摞阳曲县居民健康自治管理项目健康超市积分记录本排列整齐，211餐盘、玻璃调味瓶等可兑换礼品琳琅满目，见证着村民参与健康管理的热情。
72岁的李和平曾饱受高血压、糖尿病困扰，加入北白村村民健康自治小组后受益匪浅。“除了每周一次现场指导，村医和健康教练每天都会在线上进行用药提醒、膳食规划、运动督促等个性化服务和其他健康宣教。”李和平告诉记者，“以前我吃着药血压都降不下来，现在不仅血压、血糖稳定了，还养成了健康生活习惯。”
“群众的共识和参与是慢性病管理工作成败的关键。因此，我们的慢性病防控始终从百姓健康需求出发，真正从基层一线做起。”阳曲县委常委、副县长兼慢病管理中心主任孙慧生介绍，该县率先在体制机制上求变，组建阳曲县医疗集团，搭建医疗服务与公共卫生服务“一张网”，并依托县乡村紧密型医共体，创新性打造了村民健康自治小组。目前，全县已建成健康自治小组443个，覆盖慢性病患者6648人、亚健康群众1218人。小组成员通过分享饮食运动日常、参加肺功能筛查等活动获得积分，可用于兑换生活用品和医疗服务，极大调动了群众参与积极性。
今年，体重管理被纳入阳曲县慢性病非医疗干预体系。该县卫生健康局副局长张建华深有感触地说：“让老百姓成为慢病管理的第一责任人，不仅提升了公众健康素养，更构筑起群防群控的基层防线。”
作为典型的农业县，阳曲县近年来坚持因地制宜，建立了由县委县政府领导、县卫生健康局牵头、医保系统配合、县人民医院主导业务的“大网格”，乡镇卫生院、村卫生室与村民健康自治小组具体落实，专业服务机构参与的“小网格”，将原先难以触及的乡村健康角落纳入管理体系，形成“政府主导力度强劲+县乡村民四级联动”的慢性病管理格局，解决了慢性病谁来管、怎么管的问题，让防控责任层层落实，无死角、无盲区。
在实施“按人头打包付费+DRG付费”双重控费机制后，该县2023年度医保基金打包付费结余293.56万元，全部反哺给了县乡村医务人员。“今年我们将把更多基金结余作为绩效奖励慢病管理人员，形成良性循环、正向激励。”孙慧生表示，医保支付方式改革，使县域门诊和住院次均费用双降低，也激发了“防患病”“防大病”的内生动力。
数智迭代赋能
“五早两防”成效凸显
4月27日，阳曲县慢病管理中心内，“健康筛查数字化中心”和“慢病管理数字化中心”两块蓝色电子大屏上，清晰显示着累计筛查总人数、异常例数、纳入管理总人数、基层上转县级医院总人数、医院下转基层总人数、危急预警等即时信息。“这些可视化数据如同‘健康雷达’，帮助我们全面掌握县乡村慢病防治情况，第一时间锁定风险人群并纳入规范管理，确保慢病管理有监管、可追溯。”该中心主管护师李鑫说。
在慢性病防控实践中，阳曲县首创了“五早两防”管理流程。即在国家提倡的“早发现、早诊断、早治疗”基础上，加入“早干预、早管理”；提出对亚健康人群进行针对性健康宣教和行为方式干预（防患病），以及对慢性病患者实行标准化全流程早期健康管理（防大病）的“两防”策略。
“智慧医疗实现了分级诊疗标准化，让‘五早两防’真正落到实处。”阳曲县医疗集团副院长张霞介绍，依托国家公立医院改革与高质量发展示范项目，该县2022年研发上线“健康阳曲平台”。平台融合了公共卫生系统、电子医保系统、基层医生工作站系统、家庭医生随访系统、县医院HIS系统等多个平台的医疗数据，覆盖县级医院和基层医院慢病管理联动、群众筛查门诊预约、分级转诊、远程医疗等多方面，实现了慢病管理服务全流程、整合型、精细化。
亲历阳曲县智慧医疗不断迭代升级，孙慧生深感振奋：“早在2020年我们就在基层全面推行‘智医助理’AI辅诊，用于规范处方、病历等，提升诊疗效率。2022年，平台引入与中国科学院软件研究所合作开发的‘晋康med-go’AI辅诊，可结合健康档案自动生成个性化诊疗建议，实现分级诊疗、全程管理的智能化。今年，平台成功接入DeepSeek大语言模型，强化了服务优化、精准分析、全局洞察三大核心能力，推动县域慢病管理从‘单点辅助’迈向‘全链路智能化’。”
在为记者演示用“小米医—健康阳曲智能医生”小程序查询糖尿病性视网膜病变诊疗事宜后，北白村村医赵利敏感慨道：“AI辅诊就像‘云端专家’，帮我们基层医生规避误诊漏诊，有效提升慢病规范化管理水平。”
黄寨镇北留村村民彭凤的经历，正是“五早两防”与智慧医疗协同发力的缩影。2024年7月，村医苗虹对慢阻肺问卷筛查进行随访时，“晋康med-go”AI辅诊结合既往健康档案提示彭凤“存在呼吸系统高危指标”。随着黄寨镇卫生院CT影像等结果实时上传，阳曲县人民医院综合科主任贾建华确诊其为慢性阻塞性肺疾病-2级。当60岁的彭凤通过健康阳曲平台向上转诊至阳曲县人民医院后，开通住院绿色通道、办理慢病医保等都通过平台无缝衔接。出院后，患者下转至北留村卫生室，得到村医持续的随访服务，目前症状明显改善。
“五早两防”让更多群众受益。张霞表示，该县慢性病筛查全部免费，目前已完成高质量项目筛查14.3万人次，发现肿瘤患者19例，其中6例肺早癌、1例早期胆囊癌。这7名患者经过及时手术治疗均已临床治愈。“要不是全县域人群免费筛查，这些患者很难有机会获得早期治疗。”张霞坦言。
医防科研融合
迈向精准防控新高度
彭凤的幸运，也得益于阳曲县在全国率先开展的县域全人群慢阻肺管理工作。
为探索呼吸慢病早期诊治防策略，2023年12月，该县携手广州实验室钟南山院士团队，启动为期10年的呼吸健康人群阳曲队列建立与研究，并将大规模慢阻肺筛查列入县政府长期重点工作。截至今年3月，该县共完成筛查20558例，其中肺功能筛查完成9200例，肺功能检测异常率为53%，慢阻肺检出率8.48%。“这种逐村逐人全域人口普筛，叫做真实世界的研究，比之前抽样筛查更能真实反映城域疾病情况和人群分布特点。”张霞解释。
“实践证明，科研是推动基层医疗升级的‘金钥匙’。”孙慧生介绍，该县引入广州实验室、国家神经系统疾病临床医学研究中心慢病管理路径，共建慢病协作网络，还与首都医科大学附属北京天坛医院、复旦大学上海医学院、同济大学附属同济医院、西京医院等国内顶级团队分别合作开展脑卒中、阿尔兹海默综合症、帕金森、多癌联筛等队列研究。研究涵盖慢性病精准数据采集、科研路线实施和定期跟踪观察，有效推进了医防与科研深度融合，实现慢性病防控长效化、精准化。
如何把更多患者留在基层？阳曲县通过定期分析慢性病筛查情况和医保大数据摸清群众就医需求，针对县域外就诊较多病种精准招才引智，成立名医工作室。从北上广知名医院和省内三甲医院引进的签约专家定期坐诊、带教，下沉诊疗帮扶；阳曲县人民医院和县中医院每周开展常态化巡回义诊，让优质医疗资源“沉”到百姓家门口。
以政府、部门亲自谋划、亲自推进为主导，村民健康自治小组自我管理为基石，村医日常管理巡诊为支撑，乡镇卫生院常见病、多发病诊治为常态，县级医院急、危、重症救治为保障，省级专家长期坐诊、会诊为优势，国家级高标准、严流程的管理团队为指导……如今，阳曲县已探索形成“7为慢病防控体系”，为全国其他县域提供了宝贵借鉴经验，也为增进基层民众健康福祉交出一份亮眼答卷。
“我们将朝着‘全国慢病管理阳曲模板’‘全国健康数字队列阳曲中心’的目标迈进，不断扩大病种覆盖范围，加快推进集医疗、教学、科研于一体的慢病管理中心建设进程，持续探索可复制、长效化的县域慢病管理模式，让县域慢病防控之路越走越宽。”憧憬未来，孙慧生信心满怀。
本报记者邬帅莉
记者手记
让模式创新与技术创新深度融合
连日来，记者走进阳曲县的城镇乡村，最触动人心的不是现代化的医疗设备，也不是亮眼的数据报表，而是田间地头、村卫生室里，老百姓对健康管理的拳拳热情和深度参与。在这里，慢性病防控不再是政府和医院的“独角戏”，而是一场全民参与的“健康接力赛”。
阳曲县的医疗体制革新，是一场从顶层设计到基层落实的深度变革。通过政府主导推进，该县真正做到了把健康管理责任落实到每一个微观单元。在村民健康自治小组成员的手机里，健康管理群内一条条用药提醒、膳食建议和一张张村民运动打卡的照片，勾勒出基层慢性病防控的生动图景。这种“自我管理+互助监督”的模式，让记者深刻体会到，当健康意识真正扎根于群众心中，慢性病防控便有了最坚实的土壤。
阳曲县的创新，更在于将“数智”与“民生”深度融合。健康阳曲平台实时跳动的数据背后，是“五早两防”策略的精准落地。不断迭代升级的AI辅诊技术，成为基层医生的“得力助手”，让优质医疗资源跨越城乡鸿沟，真正触达每一位群众。
与此同时，该县对医防科研融合的执着探索，不仅彰显了基层医疗的科研雄心，更传递出一个信号：慢性病防控不能只靠“被动应对”，更要以科学研究为先导，实现“主动出击”。
慢性病防控没有捷径，唯有扎根基层、依靠群众。阳曲县的实践证明，当政府部门、医疗系统、科技力量与群众智慧形成合力，慢性病防控便能从“难题”变为“范本”。这不仅是阳曲县的答卷，更是一份献给全国县域医疗改革的“人民答案”。
邬帅莉
